Behandlung von Nieren- und Harnleitersteinen

Medikamente aus der Gruppe der Alphablocker sollen das Ausscheiden der Steine erleichtern. Sie entspannen die Muskeln im unteren Bereich der Blase. Alphablocker sind Medikamente zur Behandlung einer gutartigen Prostatavergrößerung. Zur Behandlung von Nieren- und Harnleitersteinen sind sie nicht zugelassen. Insbesondere der Alphablocker Tamsulosin wird aber manchmal im Off-Label-Use eingesetzt.

Nach aktuellem Forschungsstand können Alphablocker das Ausscheiden von Steinen unterstützen. Dies zeigt eine Auswertung von 67 Studien für Harnsteine mit einer Größe von etwa 5 bis 10 Millimetern:

• Ohne Alphablocker gingen die Steine bei etwa 50 von 100 Personen innerhalb von vier Wochen ab.
• Mit Alphablocker gingen die Steine bei etwa 73 von 100 Personen innerhalb von vier Wochen ab.

Vorübergehende Nebenwirkungen von Alphablockern sind ein niedriger Blutdruck, Schwindel und Müdigkeit. In einer großen Studie brachen 4 von 100 Personen die Behandlung wegen solcher Nebenwirkungen ab. Bei 5 von 100 Männern führten die Mittel außerdem vorübergehend zu einem „trockenen Samenerguss“ (retrograde Ejakulation). Dabei wird die Samenflüssigkeit in die Harnblase abgegeben und nicht oder kaum nach außen.

Harnsäuresteine sind die einzigen Steine, die manchmal mithilfe von Medikamenten aufgelöst werden können. Dafür kommen Alkalicitrate oder Natriumcarbonat infrage, manchmal auch Allopurinol. Alkalicitrate und Natriumcarbonat heben den pH-Wert des Urins an, Allopurinol senkt den Harnsäurespiegel. Viel zu trinken, unterstützt die Wirkung der Medikamente: Wenn mehr Urin gebildet wird, kann sich die Harnsäure besser lösen. Bei einer Harnwegsinfektion ist eine medikamentöse Behandlung von Harnsäuresteinen nicht möglich.

Wenn die Behandlung gelingt, erspart sie einen Eingriff zur Entfernung der Steine. Allerdings ist unklar, wie oft Harnsäuresteine mit Medikamenten aufgelöst werden können. Dazu gibt es bislang keine ausreichend aussagekräftigen Studien.

Werden Steine nicht von selbst ausgeschieden, zertrümmern Ärztinnen und Ärzte sie entweder mit Stoßwellen oder entfernen sie bei einem kleinen Eingriff. Welche Methode am besten geeignet ist, hängt vor allem von der Größe, der Lage und der Zusammensetzung der Steine ab.

Bei einer Stoßwellentherapie werden die Steine durch Schallwellen zertrümmert. Die Trümmer gehen dann mit dem Urin ab. Die Behandlung wird auch als extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) bezeichnet. Dabei wird eine Schallsonde auf die Haut aufgesetzt, die Schallwellen durch das Gewebe bis zu den Steinen sendet. Bei unkomplizierten Nierensteinen dauert eine Stoßwellentherapie etwa 30 bis 60 Minuten. Sie ist oft ambulant möglich. Der Erfolg der Behandlung wird mit einer Ultraschalluntersuchung oder einer Röntgenaufnahme überprüft.

Eine Stoßwellentherapie ist vor allem bei Nierensteinen angebracht, die kleiner als 20 Millimeter sind. Sitzen die Steine im oberen Drittel des Harnleiters, sollten sie allerdings nicht größer als 10 Millimeter sein.

Wenn die Harnsteine per Eingriff entfernt werden, sind zwei Methoden gängig: die sogenannte Uretero-Renoskopie (URS) und die perkutane Nephrolithotripsie (PCNL).

• Uretero-Renoskopie (URS): Bei dieser Methode werden feine Instrumente mithilfe eines Endoskops (Nephroskop) über die Harnröhre und Blase hoch in den Harnleiter bis zum Stein geführt. Dort wird der Stein mechanisch oder per Laser zerkleinert, sodass die Trümmer ausgeschieden oder endoskopisch entfernt werden können. Die URS wird bei Harnsteinen angewendet, die größer als 10 Millimeter sind und im mittleren oder unteren Drittel des Harnleiters liegen. Auch Nierensteine bis 20 Millimeter Durchmesser werden häufig per URS entfernt.
• perkutane Nephrolithotripsie (PCNL): Bei dieser auch Nephrolitholapaxie genannten Methode wird das Endoskop durch einen kleinen Schnitt am Rücken in das Nierenbecken oder in die Niere eingeführt. Dort werden die Steine ebenfalls mechanisch oder per Laser zerkleinert und dann mit einer kleinen Zange entfernt. Diese Methode wird vor allem bei Nierensteinen ab 10 Millimeter Durchmesser eingesetzt. Heutzutage wird die PCNL oft als mini-perkutane Nephrolithotripsie (Mini-PCNL) durchgeführt. Bei diesem Eingriff wird ein deutlich kleineres Endoskop mit einem kleineren Instrumentenkanal verwendet. Daher werden die Steine nicht mit einer Zange entfernt, sondern mit einem Laser so stark zerkleinert, dass sie herausgespült werden können.

Beide Verfahren erfordern eine Vollnarkose und einen kurzen Krankenhausaufenthalt.

Eine größere Operation ist zur Entfernung von Nierensteinen heute nur noch selten nötig.

Bei Nieren- und Harnleitersteinen kommen je nach Situation verschiedene Behandlungen infrage. In Studien wurden bisher nur die folgenden Behandlungen miteinander verglichen.

Einige kleine Studien haben die Stoßwellentherapie und die PCNL geprüft. Im Vergleich war die endoskopische Operation erfolgreicher als die Stoßwellentherapie. Drei Monate nach der Behandlung zeigte sich:

• Nach einer Stoßwellentherapie waren 44 von 100 Personen frei von Nierensteinen.
• Nach einer PCNL waren 95 von 100 Personen frei von Nierensteinen.

Die Erfolgschancen einer Stoßwellentherapie hängen aber auch von der Größe, Lage und Zusammensetzung der Nierensteine ab: Steine mit einem Durchmesser unter 10 Millimeter lassen sich leichter zertrümmern. Bei größeren oder härteren Steinen gelingt dies seltener. Auch Steine im unteren Bereich der Niere lassen sich mit einer Stoßwellentherapie weniger gut behandeln.

Bei einer Stoßwellentherapie besteht das Risiko, dass die Steintrümmer zu groß bleiben und auf dem Weg zur Blase im Harnleiter stecken bleiben. Dann ist eine weitere Behandlung erforderlich. Manchmal wird deshalb vorbeugend ein kleines Röhrchen (eine sogenannte Ureterschiene) in den Harnleiter gesetzt. Es soll dafür sorgen, dass die Steinreste gut abfließen können.

Die Stoßwellen können schmerzhaft sein. Deshalb erhält man vor der Behandlung Schmerzmittel. Auch das Nierengewebe kann verletzt werden, was zum Beispiel zu Blutungen führen kann. Ernsthafte Komplikationen und langfristige Folgeschäden sind aber selten.

Eine perkutane Nephrolithotripsie kann ebenfalls zu Blutungen führen. Diese können manchmal eine Bluttransfusion erforderlich machen. Nach der Operation können außerdem Fieber und Wundinfektionen auftreten. Selten können auch andere Organe verletzt werden. Zudem ist ein Krankenhausaufenthalt von mehreren Tagen nötig.

Da es nur wenige kleine Studien zum Vergleich dieser beiden Behandlungen gibt, lässt sich die Häufigkeit von Komplikationen nicht gut beziffern. Eine Stoßwellentherapie gilt aber grundsätzlich als die schonendere Behandlung.

Wenn Nierensteine in den Harnleiter gewandert sind, spricht man von Harnleitersteinen. Diese Steine behandelt man in der Regel mit einer Stoßwellentherapie oder endoskopisch über Blase und Harnleiter. Mehrere Studien haben die Erfolgsraten dieser Methoden bei Harnleitersteinen miteinander verglichen. Dabei hat sich gezeigt, dass die meisten Steine mit einer Stoßwellentherapie erfolgreich behandelt werden können. Bei der Uretero-Renoskopie ist die Erfolgsrate allerdings etwas höher:

• 78 von 100 Personen waren nach einer Stoßwellentherapie frei von Harnleitersteinen.
• 93 von 100 Personen waren nach einer endoskopischen Behandlung frei von Harnleitersteinen.

Nach einer Stoßwellentherapie ist also häufiger ein zweiter Eingriff nötig.

Der Vorteil der Stoßwellentherapie ist, dass sie seltener zu Komplikationen führt als eine URS: So traten nach 19 von 100 endoskopischen Eingriffen Komplikationen auf, aber nur nach 10 von 100 Stoßwellentherapien.

Mögliche Komplikationen einer Uretero-Renoskopie sind Blutungen und Harnwegsinfektionen. Außerdem kann die Harnröhre verletzt werden. Schwerwiegende Komplikationen sind aber insgesamt selten.

Auch unterstützende Behandlungen wie eine Harnleiterschiene oder ein vorübergehender künstlicher Nierenausgang waren nach einer Stoßwellentherapie deutlich seltener. Schmerzen traten während und nach der Behandlung allerdings häufiger auf. Außerdem kommt es nach einer Stoßwellentherapie anscheinend öfter zu Nachblutungen und Infektionen.